出血 3000 ml，这例子宫破裂值得的人重视

女，33 岁，因量减少 29+4 周，面颊痛 1+天于 2020 年 1 月末 31 日 10:15 病危。末次排卵期：2019 年 7 月末 7 日，因「性结核病不后母」言道 IVF-ET 忍术助后母，7 月末 27 日移植 2 枚胚胎，10 月末 8 日 B 激提俾内侍双小叶腹腔双哺乳类刚毛双胎。后母期规律性产出检，Laboratory检校正俾：HBsAg（+），HBeAb（+），HBcAb（+），HBV-DNA 3.60E+004 copies/ml，未言道抗病毒治疗法，共计结果无独有。

病危之前 1 天自觉不规律性面颊阵痛，可忍受，无流血流液，未就诊。病危隔天自觉呕吐时两者之间段较之前延窄，在外院张钦礼 B 激，提俾：双胎十二指肠难免（B1 AFV 104 mm，AFI 247 mm；B2 AFV 76 mm，AFI 247 mm），劝告改投上级医院进一步治疗法，遂来病危。

既往史：后母 2 产出 0,2016 年因「宫外后母」在外院言道「十二指肠镜下左方卵巢摘除忍术」。2018 年在我院言道「腹式乳刚毛刚毛肌瘤列于忍术」（病灶座落在后内层，疗程时穿透内腹腔）。

查体：身高 152 cm，身型 67.5 kg，血压 96/60 mmHg，脉搏 74 次/分，排便 20 次/分，体温 36.5℃，病变不动正确，自动，呼吸困难检校正无独有，腹部膨隆，面颊部可见横言道疗程额头，窄平外 15 cm，腹硬，无压痛反跳痛，乳刚毛硬，无压痛，手置宫底可及要强宫缩，宫高 36 cm，腹围 108 cm，多普勒探及两个胎心，并列 152 次/分、148 次/分。检校正：宫颈管窄 3 cm，外朝天闭合。

病危病症：先兆早产儿出；后母 2 产出 0 内侍早产儿出 29+4 周双活胎；双小叶腹腔双哺乳类刚毛双胎；额头乳刚毛（刚毛肌瘤列于忍术后）；人体内生殖胚胎移植忍术后；HIV乙型肝炎

患病改投型经过：

10:15：病危胎监完毕，录得频繁宫缩，两者之间隔平外 3-4 分钟，每次持续平外 15-20 秒，宫压 40-50 mmHg，病变诉自觉面颊隐痛。

10:25：开始静滴，用药操作过程中的病变无诉患病。

11:39：病变在该医院喂食亲友购入的稀粥后用到上腹瘙痒，呼吸困难食道细节物 1 次。至睡着查看，病变痛苦外貌，脸色苍白，但不动正确，从容切题，予甲氧氯普胺 10 mg 低剂量。

此时病变呕吐及呼吸困难的原因考虑什么？

12:20：病变亲友来报，诉病变呕吐无加剧，再行度至睡着查看，腹部查体俾：剑突下轻压痛，无微小反跳痛，均腹硬，其共计胸部无压痛反跳痛，乳刚毛硬，无压痛。沙用奥美拉唑 40 mg 制剂。

12:40：病变呕吐进言道性沙剧，烦躁，在病床上翘起。王以得亲友同意后停滴，急送疗程室言道剖宫产出忍术+活埋所在位置忍术。

你并不认为疗程中的不会找到什么？

病变推入疗程两者之间后不动正确，外属医生上心电家庭教育仪后找到血压校正足足。遂立即言道鼻腔插管均麻开始疗程。打外属腹腔找到膀胱内暗白色血液及凝其会平外 1000 ml，清除后可漏出乳刚毛之前内层，轮廓未找到微小反常。

由此而来乳刚毛下段横孔洞薄片肌层，娩出两活邈，B1 十二指肠清，估算平外 1000 ml，身型 1.5 kg，Apgar 评价 1 分钟 4 分（肌张力 0 分，心所部、排便、诱发折射及皮肤白色各 1 分），B2 十二指肠 I 度粪染，估算平外 1000 ml，身型平外 1.47 kg，Apgar 评价 1 分钟 3 分（排便、肌张力 0 分，心所部、诱发折射及皮肤白色各 1 分）。两产妇经台下产妇属新生抢救在先，外停滞不之前出乎意料，改投产妇属进一步治疗法。徒手挤压卵子如愿以偿（卵子填充于乳刚毛后内层），判读无缺损，轮廓符合双小叶腹腔双哺乳类刚毛双胎。

病变膀胱积血的原因是？

将乳刚毛托出膀胱进言道检校正，所见如下示意图（产出属的疗程外属医生、助产出士、外属医生、疗程室护士和产妇属外属医生沙大大的劣不多 20 人，大抢救在先太紧张，不想太晚照相，无可奈何画示意图了）：

示意图 1 乳刚毛受压俾意示意图（示意图中的为乳刚毛背面）

乳刚毛体后内层距左方宫旁及宫底并列 4 cm 所在位置见一破朝天，窄平外 4 cm，与宫腔相通，所在位置破朝天找到其上下下部分别平行延裂 3 cm、6 cm，连续性浆腹腔明晰，考虑乳刚毛受压，受压所在位置为原刚毛肌瘤列于忍术额头所在胸部，十二指肠内积血来自填充于乳刚毛后内层的卵子水肿。

以 1-0 可吸收线断断续续孔洞乳刚毛受压所在位置（以外上下肌层延裂）及下段孔洞，所在位置十二指肠，找到肠道很窄、肠食道隐窝等所在位置多量白色血液及凝其会，一并清除，生理盐水冲洗十二指肠，再行度检校正未找到活动性水肿后关腹。忍术后估算病变水肿量为 3000 ml。忍术补液 2800 ml，用药红细胞悬液 440 ml，血浆 800 ml。返回该医院后再行输红细胞悬液 400 ml，纤维蛋白原 2 g。

忍术后病症：乳刚毛受压；失血性休克；后母 2 产出 2 内侍早产儿出 29+4 周 LSP/ROT 剖宫产出两活邈；额头乳刚毛（刚毛肌瘤列于忍术后）；早产儿出；双小叶腹腔双哺乳类刚毛双胎；人体内生殖胚胎移植忍术后；双侧卵巢缺如（摘除忍术后）；HIV乙型肝炎；B1 产妇轻度呕吐；B1 低外祖父身型儿；B1 单胸先露；B2 产妇重度呕吐；B2 十二指肠 I°粪染；B2 极低外祖父身型儿

医护人员的上集：

病变直至很劣，伤朝天愈合佳，于忍术后第 10 天患病恶化。产妇目之前仍在我院产妇属开刀，一般状况很劣。

讨论：

1、乳刚毛肌瘤/刚毛肌瘤列于忍术后乳刚毛受压的流言道病学

随着哺育措施的列入试言道，「额头乳刚毛」这一词语逐渐从病历纸中的走到大众视野。这些年飙升的剖宫产出所部仍然被民两者之间团体所严厉批评，剖宫产出忍术后额头乳刚毛作为独生子女措施的次生产出品自然环境受到的警惕更加多。相信今天活跃在产出属医学主力的外属医生们都在剖宫产出忍术中的见过不均然受压的剖宫产出瘢痕，批量生产出操作过程中的「咧开大嘴」的均然乳刚毛受压也不是什么新鲜事。然而，另一类「额头乳刚毛」——乳刚毛肌瘤/刚毛肌瘤列于忍术后额头乳刚毛，经常不想有受到足够的肯定。

乳刚毛肌瘤/刚毛肌瘤列于破坏了乳刚毛肌层的经常性结构，或许带来宫腔阻碍增大时乳刚毛内层受压的效用。根据海外汉学家复习古籍的结果，乳刚毛肌瘤/刚毛肌瘤列于忍术后乳刚毛受压是自该疗程治疗法方式用到起就有的并发症。绝大部分暴发在早产儿出期，意味著与质脆而弹性劣的额头无国法承受来自宫腔的阻碍有关。带入 21 世纪以后，乳刚毛肌瘤/刚毛肌瘤列于忍术的忍术式更加沙多样化，仅仅见于迟至刊登文中的中的媒体报道的就疗程两者之间接地就有经十二指肠镜和外属（有/无十二指肠镜借助于），就其的忍术式也从单一的楔形摘除改投型为各种宗旨存留怀孕力的小型化列于国法，亦然如日本的 Hisao Osada 媒体报道的「三瓣国法」列于忍术（triple flap method）。本亦然中的的病变即给与了该种疗程。

值得警惕的是，随着十二指肠镜疗程的推广以及借助于生殖应用的应用，十二指肠镜乳刚毛肌瘤/刚毛肌瘤忍术后额头乳刚毛受压的媒体报道急剧增多。根据 Hisao Osada 等 [1]2018 年刊登的文中的，他们概括了 1991 年至 2015 年两者之间刊登的医学病亦然深入研究，十二指肠镜刚毛肌瘤列于忍术后乳刚毛受压的暴发所部为 0.94%（2/212）。虽然常见，但经常导致相当严重的不当上集，如相当严重产出后水肿、死胎或死产出、极低/激低外祖父身型产妇等。有汉学家并不认为，由于医学经验的造就，产出属外属医生经常对后母期十二指肠镜疗程额头受压的效用高度担忧，一般不会劝告病变在近足月末时3人剖宫产出，值得警惕减低了自然环境临产出后乳刚毛受压暴发的生存所部，因此古籍媒体报道的十二指肠镜刚毛肌瘤列于忍术后乳刚毛受压中的风所部并不可由此而来。

与此同时，也有汉学家对肌瘤/刚毛肌瘤列于忍术后乳刚毛受压的中的风可怕因素所进言道了深入研究。根据热那亚的 Passerini 等 [2] 刊登的文中的，十二指肠镜疗程和外属疗程的忍术后乳刚毛乳刚毛受压暴发所部并无统计学劣异，电凝止血还是孔洞止血亦无值得警惕影响。有趣的是，71.4% 的乳刚毛受压病变肌瘤疗程时给与的是双层孔洞，28.6% 是单层孔洞，无论如何增沙乳刚毛孔洞层数并不必减低乳刚毛受压的效用。不过，有很多同言道警惕到，上述研究结果，有的与医学系统化并不符合，造就更加多的病亦然进言道示意图表颇为必要。

2016 年，Nishida 等汉学家概括了其制作团队所要用的 1349 亦然刚毛肌瘤列于忍术，忍术后暴发早产儿出期乳刚毛受压的共有 5 亦然，中的风后母周并列 31、27、30、16 和 19 周，主要医学表现为无宫缩状况下用到呕吐。5 亦然病变外给与了疗程治疗法，忍术中的找到所有病亦然的卵子外作物于额头胸部，其中的 2 亦然合并选择性植入。Nishida 等计算得外属刚毛肌瘤列于忍术后乳刚毛受压生存所部为 2.8%/忍术次，如病变早产儿出，则后母期乳刚毛受压的生存所部为 2.3%/后母次，提俾腹式肌瘤/刚毛肌瘤列于忍术后早产儿出暴发乳刚毛受压并颇为见。这和我们目之前并不并不认为的外属疗程额头要比十二指肠镜疗程额头强而有力的观点很不一样。

「三瓣国法」列于忍术显然是一种为了增沙疗程额头强度而所设计的小型化忍术式。推崇这种疗程的妇属外属医生以外 Osada 外并不认为，多层叠沙孔洞的方国法可增沙疗程孔洞胸部肌层的厚度，远期造成的额头许多组织抗压并能较强，很难有效性减低忍术后后母期额头胸部受压的暴发所部。经日、美及而今部分医学外属医生系统化，至今尚无该忍术式忍术后早产儿出乳刚毛受压的媒体报道。但显然这类病亦然一旦早产儿出，医学外属医生经常高度肯定效用防范，如病变给与借助于怀孕应用助后母时，一般劝告单胎早产儿出，后母晚期开发计划怀孕，确能有效性避免乳刚毛受压暴发，这是无早产儿出乳刚毛受压案亦然媒体报道的不可忽视原因。本病亦然以外的，疗程中的属实病变的卵子作物于一一疗程额头胸部，联结海外汉学家的媒体报道来看是普遍存在乳刚毛受压的高危因素所的，猜校正小叶侵入意味著值得警惕减低额头许多组织的厚度及强度。但目之前所见的海外古籍外未说明乳刚毛受压的病亦然为单胎还是多胎早产儿出，且经我们与准予的疗程制作团队进言道沟通，他们的病亦然忍术后早产儿出外为单胎，而病变为双胎早产儿出（她断然拒绝减胎），究竟多胎早产儿出是导致「三瓣国法」列于忍术后早产儿出乳刚毛受压的单独可怕因素所？这一点尚待研究属实。然而，显然给与借助于生殖助后母的病变经常对「抱邈返家」（take baby home）的盼望很高，预计这两项意味著还将察觉到相近病亦然。在病变断然拒绝减胎、断然拒绝坚持后母期的情况下，如何进言道后母期家庭教育，特别是确切可由此而来的终止早产儿出时机至关不可忽视。更进一步并不认为，宫腔阻碍过大意味著是导致额头受压的决定性因素所。那么究竟普遍存在警戒阈值呢？从本病亦然来看，病变的两个父母外祖父身型并列 1.5 kg 及 1.47 kg，再行沙上十二指肠和卵子的尺寸，与足月末单胎相近。据此猜校正，「三瓣国法」忍术后单胎早产儿出病亦然得以足月末怀孕而不致于暴发乳刚毛受压的，不该是后母期尺寸 ≤ 3 kg、无合并十二指肠难免者。这是我们在评估中的所需参考的不可忽视指标。

2、不相比较乳刚毛受压的识别

对于欧美的产出属外属医生来说，近十年大家在医学指导中的注意到到的乳刚毛受压病亦然，绝大部分都是时有暴发乳刚毛下段剖宫产出额头所在位置，或与之无关的（居多剖宫产出忍术后批量生产出病亦然），时有暴发乳刚毛后内层的额头受压颇为常见。由于暴发胸部独有，所产出生的医学疼痛和体王以与之前内层和/或下段受压大相迳庭，具备「非相比较性」，颇为容易受累漏诊。从本病亦然来看，假如受阻治疗法，很有意味著用到一尸三命的亲眼目睹上集。

下面我们来看一下这个病亦然的一些细节。

第一，病亦然的效用评估。首先，病变的既往史是很说明的，她给与过腹式肌瘤列于忍术，疗程孔洞贯穿整个乳刚毛肌层，这不该是受压效用次于的额头类别。第二，病变是双胎早产儿出，这在之前述的额头乳刚毛效用因素所上又沙了一个重重的刀具。第三，卵子填充的所在位置是颇为不可忽视的变量。我们先之前曾经注意到过值得警惕病亦然，因此对这一个效用因素所不想有十分肯定。但现在我们现在告诉他，效用 1+2+3 的可怕高度肯定大于效用 1+2。概括大大的，本亦然病变普遍存在乳刚毛受压高效用，何况她病危的时候还普遍存在另外两个高危因素所：十二指肠难免和频繁要强宫缩，接诊外属医生只能高度担忧。

第二，病变不相比较医学疼痛和体王以用到的组态。之中两者之间说过，这个病亦然是一个非相比较性的乳刚毛受压。首先，病变的呕吐用到在剑突下，尤其是在就餐后用到，与急性食道肠炎或食物中的毒颇为难鉴别。从理论上来说，病变乳刚毛受压十二指肠内大量积血，不该用到均呕吐才对。回看这个病亦然，请大家警惕两个无疑所：宫高 36 cm 和乳刚毛后内层受压。具备一定医学经验的产出属外属医生都告诉他，36 cm 的宫高现在达到剑突下，我们忍术中的说明了是填充于受压的额头胸部的卵子水肿，可以猜校正这样一来段的大量水肿先是被局限性在宫底到脏器下这个窄的区域，而且相对靠近后腹腹腔，这可以解释病变剑突下瘙痒和喂食后呼吸困难，同时不想有用到均腹压痛和腹腹腔诱发王以。万幸病变是一位年轻妇女，不想有根基结核病，双胎发育的也相对好，不想有用到相当严重的并发症，母儿耐受力都相对好，这为我们抢救在先捍卫到了珍贵的时两者之间段。特别是由于卵子座落在受压的额头胸部，当乳刚毛受压时胎腹腔不想有被同时撕裂，后母期不至于夺回十二指肠，这为抢救在先产妇创造了状况。

第三，这个病亦然体现的是多学属制作团队合作伙伴在产出属急危重症所在位置理中的的作用。首先，从产出属外属医生这方面来看，对高危因素所的担忧和肯定的之前提下，在鉴别性治疗法在先（解良药和抑酸药物不能加剧疼痛）后马上想到乳刚毛受压的意味著，不断得出结论终止早产儿出和活埋所在位置的决定颇为不可忽视，能不能捍卫到抢救在先的时两者之间段的关键就在这里。第二，制作团队的磨合是抢救在先出乎意料的根基。虽然我们总在强调制作团队合作伙伴，也进言道过许多应急操演，但实际上大家都告诉他，真实布景中的，制作团队都是临时造成的，领导者不太意味著是和你进言道过操演的那些人。但是每更进一步说明自己的义务，熟悉自己的业务，很难不断找到自己的所在位置和分工，抢救在先才能如愿以偿开展。可以想像，只太晚往疗程区域泼消毒液就要外属的情况下，如果还要商量一下谁该干什么，医护人员怕是要凉了。在本病亦然中的，疗程时外属医生均力忽略失血性休克，维持灵魂体王以下都，产出属外属医生以最快的低速薄片乳刚毛由此而来出后母期，找到受压朝天并进言道去除，儿属外属医生出乎意料停滞不之前呕吐的产妇，最终充分利用了一般来说平安的目标。病变保全了乳刚毛，受益了梦寐以求的父母，这对于她来说是最完美的结果了。

参考古籍

[1] HISAO O. Uterine Adenomyosis and Adenomyoma: The Surgical Approach[J]. Fertil Steril, 2018,109(3): 406-417.

[2] GAMBACORTI-PASSERINI A, GIMOVSKY A, LOCATELLI A. Trial of labor after myomectomy and uterine rupture: a systematic review. [J]. Acta Obstet Gynecol Scand, 2016,95: 724-734.

编辑： 黄华